Quando si svolge un ciclo di sedute di ozonoterapia è fondamentale una spiegazione dettagliata delle attività proposte e l’accettazione delle stesse, che avviene con un consenso informato nella forma verbale o, meglio, nella forma scritta, con la firma di un apposito modulo da parte del paziente.
Per quanto riguarda le diverse modalità di somministrazione, potete anche consultare i moduli di consenso informato per l’ozonoterapia endovenosa (GAE) e per l’ozonoterapia con insufflazioni rettali.
Consenso informato al trattamento sanitario con OSSIGENO-OZONO
Io sottoscritto ………………………………………………….. nato/a a ………………………………. il …………………….. tel ………………………………..
sono stato messo al corrente di avere una condizione curabile con una terapia con ossigeno-ozono.
Sono consapevole delle opzioni terapeutiche alternative e delle possibili conseguenze nel caso in cui non venga trattata. Per questo motivo, richiedo di ricevere trattamenti con ossigeno ozono, localmente oppure sistemicamente, in base a quanto segue. Preciso che apponendo la firma su questo documento, confermo di aver intrapreso un percorso informativo dettagliato con il professionista sanitario che mi sta seguendo, il quale è molto più esaustivo di quanto riassunto qui per motivi di sintesi.
Indicazioni mediche alla terapia con ossigeno e ozono
Il motivo per cui la terapia con ossigeno e ozono è indicata nel suo caso specifico è:……………………………..
Vie di somministrazione scelte per la ozonoterapia nel singolo paziente
La somministrazione dell’ozonoterapia sarà svolta per via:
- endovenosa (GAEI) : la grande auto-emo-infusione con ossigeno e ozono;
- rettale: insufflazioni di ozono con sondino per via rettale;
- topica, di tipo:
Dosaggio iniziale di ozono per le prime sedute di ozonoterapia
Il dosaggio iniziale sarà di …… mcg/ml di ozono, per un totale di …… ml, somministrati nella via ………………..
Seguiranno poi altre sedute con dosaggi che saranno decisi di volta in volta in base all’andamento clinico.
Conferma delle informazioni ricevute riguardo l’ozonoterapia e le condizioni correlate
Io sottoscritto dichiaro di aver ricevuto verbalmente informazioni dettagliate riguardo alla diagnosi della mia condizione, alle relative linee guida terapeutiche e al trattamento al quale mi sottoporrò.
- Sono al corrente del fatto che l’uso del trattamento sistemico con ozono è controindicato nelle persone affette da deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), noto come “favismo”.
- Sono consapevole del fatto che la somministrazione sistemica di ozono non è consigliata durante la gravidanza e viene considerata doping nell’ambito dello sport agonistico.
- Ho preso conoscenza del fatto che pazienti in terapia con ACE inibitori hanno registrato episodi di ipotensione, pertanto, è sconsigliato assumere gli ACE inibitori nello stesso giorno della terapia sistemica con ozono.
- Ho preso nota del fatto che i pazienti in terapia con Dicumarolici o dovranno sorvegliare attentamente il loro valore di INR (International Normalized Ratio).
- Ho preso atto che i pazienti con una storia di epilessia o convulsioni potrebbero manifestare un attacco in coincidenza con la somministrazione della terapia.
Eventuali reazioni indesiderate all’ozonoterapia
- Sono stato informato delle eventuali reazioni indesiderate che possono verificarsi:
- Tachicardia temporanea;
- disagio locale temporaneo;
- possibile formazione di ecchimosi e ematomi nella zona di iniezione;
- reazioni vagali.
- mal di testa
- stanchezza
- Qualora avvenissero reazioni indesiderate, sono stato informato di avvisare il medico.
- Sono consapevole che eventuali complicanze potrebbero limitare le mie attività sociali o lavorative per un breve periodo. Ho ricevuto informazioni sui tempi previsti per il trattamento e il recupero, nonché sulla possibilità di un prolungamento del periodo di convalescenza.
- Sono consapevole che non vi è alcuna garanzia riguardo a un risultato terapeutico specifico.
- Comprendo che ogni intervento terapeutico potrebbe non rappresentare una soluzione definitiva, ma piuttosto costituire una tappa all’interno di un percorso più ampio di cure.
Autorizzo il medico, ove necessario, a modificare l’intervento previsto al fine di perseguire il miglior obiettivo terapeutico oppure per affrontare eventuali condizioni patologiche attualmente non rilevabili. Sono consapevole del diritto di revocare il mio consenso in qualsiasi momento durante il percorso terapeutico.
Ho ricevuto un’adeguata informazione riguardante le capacità e i limiti operativi della struttura sanitaria in cui mi trovo, e mi è stata illustrata la possibilità di ricevere questa terapia in altre strutture sanitarie.
Impegni da parte del paziente
Mi impegno a seguire attentamente le indicazioni post-trattamento che mi verranno fornite, consapevole che il mancato rispetto di tali indicazioni potrebbe compromettere il risultato desiderato. Sarà mia responsabilità presentarmi regolarmente per i controlli prescritti e informare il medico di eventuali variazioni delle condizioni cliniche dopo il trattamento. Comprendo che eventuali dubbi o curiosità future saranno chiariti dagli stessi medici.
Consenso finale ed accettazione dell’ozonoterapia
In conclusione, avendo ricevuto le informazioni richieste, appongo la mia firma al presente documento. Sono consapevole che con la firma di entrambe le parti, questo atto diventa una manifestazione del mio consenso informato e dell’attestazione dei fatti descritti. Specificamente, dichiaro:
- di aver compreso appieno le spiegazioni e le delucidazioni fornite dal professionista sanitario, come brevemente riportato sopra;
- di accettare i rischi associati alla terapia previsti;
- di richiedere di procedere con il trattamento stesso;
- di concedere il consenso per l’esecuzione del trattamento di ossigeno-ozono terapia;
- di aver consultato un’ampia documentazione (ad esempio, tramite conoscenze personali e/o internet) e aver discusso con il medico risolvendo ogni dubbio che potesse sorgere.
Data
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Firma (del paziente o del tutore legale)
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Firma (del medico)
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